BULLETIN D'ADHESION

NOM

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PRENOM : .......................................................................

ADRESSE :

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(: FIXE...........................PORTABLE............................

EMAIL .......................................................................

Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet

d’un traitement informatique et sont destinées à la gestion de l’association.

Les personnes mineures ne peuvent pas adhérer seules à l’association.

Le coût est de 10 Euros annuel pour une adhésion familiale.

J’autorise l’association à diffuser sur tous supports (journaux, site Internet,…) les photos de moi-même ou d’un membre de ma famille.

J’autorise                           Je n’autorise pas                     

Signature :

Chèque à établir à l’ordre de Doussard sur Mer et à remettre au trésorier :

Gérard MARDIROSSIAN

215 Chemins des Fontaines

74210 LATHUILE

Payé espèces                         Payé par chèque